골절 이후 쉽게 무혈성 괴사·불유합·외상성 퇴행성 관절염으로 진행될 수도 있어
발목 관절 과신전에 따른 거골경 골절(Talus neck fracture)이 가장 많이 발생하는데, 거골은 기본적으로 60% 이상이 관절면으로 구성되어 있고, 혈액 공급이 매우 어려운 특이하고 취약한 해부학적 구조를 가지고 있어서 골절 이후 쉽게 무혈성 괴사·불유합·외상성 퇴행성 관절염으로 진행될 수 있기 때문에, 재활 및 회복에 있어 상당한 주의와 관심이 꼭 필요합니다.
거골 골절 거골(距骨, Talus)은 다리와 발을 연결하는 뼈로서 발목 관절을 형성합니다. 대부분
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| △사진= 황만기 원장 |
거골의 외상성 무혈성 괴사는 비교적 흔하지만 가장 심각한 합병증으로서 적절한 골절 치료 이후에도 약 21~58% 환자들에게 발생합니다. 증상을 특별히 호소하지 않는 경우도 의외로 많아서, 골절 외상 이후 상당히 많이 나타나는 합병증임에도 불구하고 간과되기 쉽습니다. 현재까지는 거골 체부 연골하 음영 감소 소견으로 나타나는 ‘Hawkins 징후’를 이용해서 무혈성 괴사 발생 여부를 예측하고 있습니다. ◇2. 거골 골괴사증 우선 골괴사증은, 뼈 조직에 혈액 순환과 영양 공급이 제대로 이루어지지 않아서 조직이 죽는(썩는) 질환입니다. 엉덩이(대퇴골·고관절)와 무릎 관절 그리고 발목 등에서 쉽게 발생합니다.
골괴사증은 대퇴골(고관절) 부위에만 발생한다고 생각하는 경우가 많지만, 골괴사증은 대퇴골(고관절) 뿐 아니라 거골·슬개골(무릎뼈)·상완골·손목뼈·척추뼈 등 다른 부위에서도 빈번하게 발생할 수 있습니다.
발목에 발생하는 거골 골괴사증은 발목이 시큰거리고 발목 관절 부위에 참기 어려운 고통을 불러올 수 있습니다.
거골 골괴사증은 청소년이나 젊은 청년들이 농구·테니스·축구·야구·배구·달리기 등 스포츠(레저) 활동을 하다가 다쳐서 생기는 경우가 많습니다. 스포츠를 별로 즐기지는 않지만 높은 하이힐을 자주 신는 과정에서 발목 불안정성으로 인해 습관적으로 발목을 접질리는(삐는, 염좌) 젊은 여성들에게도 거골 골괴사증이 흔히 발생합니다. 또한 발에 잘 맞지 않는 신발을 오래 신어도 발생할 수 있습니다.
발목 관절의 뼈와 뼈를 이어주는 인대가 늘어나거나 끊어져서(파열) 복사뼈 부위에 통증이 느껴지고 이와 함께 발목 부위에 멍이 드는 상태를 우리는 보통 ‘발목이 삐었다’라고 얘기합니다. 스마트폰을 보거나 혹은 다른 사람과 이야기하면서 걷다가 발을 헛디뎌 발목을 삐끗하는 경우가 매우 많습니다.
건강보험심사평가원 통계에 따르면, 발목 염좌로 병원을 방문한 환자는 2015년 129만 3,379명, 2017년 131만 1,296명, 2019년 142만 4,361명으로 꾸준히 증가하는 추세입니다.
발목 염좌는 일상 생활에서 가장 흔하게 겪는 부상이다 보니 대부분의 사람들이 너무 가볍게만 여기고 전문의료기관 방문이나 전문가 상담 없이 집에서 그냥 휴식을 취하면서 간단히 찜질만 시행해 주거나 파스를 붙이는 것으로, 치료를 대신하곤 합니다.
그러나 한번 부상을 입은 발목은 습관적으로 염좌(발목 삠)가 나타날 수 있고 이로 인해서 연골 부위가 손상되어 뼈와 연골이 분리되는 ‘박리성 골연골염’이 나타날 수도 있습니다. 나아가 연골 부위 혈액 공급 중단으로 연골이 괴사되어서 뼈와 결국 분리되는 거골 골괴사증으로까지 발전할 수도 있습니다.
발목 염좌 환자의 약 90%는 발바닥이 안쪽으로 뒤틀리는 순간 발목 바깥쪽에 있는 3개의 인대(전거비인대·종비인대·후거비인대)가 늘어나면서 발생합니다. 이 중 전거비인대와 종비인대가 비교적 더 흔하게 손상됩니다. 발목 인대는 늘어난 채로 장기간 방치되면 발목뼈를 충분히 지탱하지 못하게 됩니다. 그러면 발목 자세가 조금만 틀어져도 계속 접질리게 됩니다. 이를 ‘만성 발목 불안정증’이라고 부릅니다.
‘만성 외측 발목 불안정(Chronic Lateral Ankle Instability, CLAI)’은 급성 발목 염좌의 주요 합병증으로서, 일상 생활과 스포츠 활동에 많은 불편을 줄 수 있고, 장기적인 후유증으로 발목 관절에 퇴행성 변화를 가져오기도 합니다.
대한민국 대표 아티스트 지드래곤(G-DRAGON, 권지용)의 2018년 발목 통증은 '발목 불안정증'이 원인인 것으로 전해졌습니다. ‘발목 불안정증’은 발목을 자주 삐고 이로 인해 통증이 일어나는 만성 질환입니다. 6개월 이상 만성적으로 발을 자주 삔다면 ‘발목 불안정증’이 원인일 가능성이 높습니다. 발목을 접질리고 나서 6개월이 지난 이후에도 울퉁불퉁한 길을 걸을 때 발목에 힘이 빠지거나 발목이 자주 꺾인다면 그리고 발목을 상하좌우로 돌릴 때 시큰하거나 뻐근하고, 삐었던 발만으로는 땅바닥을 딛고 서 있기 어려운 경우에는 ‘만성 발목 불안정증’을 의심할 필요가 있습니다.
건강보험심사평가원 자료에 따르면 발목 불안정증 환자는 20~30대가 가장 많습니다. 다른 나이대보다 활동량이 많아서입니다. 한번 발목을 삔 적이 있는 사람의 20~40%는 만성 발목 불안정증을 경험하는 것으로 보고되었습니다.
또한 모톤풋(Morton's foot)은 발 구조의 비정상적인 배열로서, 두 번째 발가락이 첫 번째 발가락보다 길어서(보다 정확하게는, 엄지 발가락 아래 1번째 중족골이 둘째 발가락 아래 2번째 중족골보다 8mm 이상 짧을 때) 발바닥의 체중 분배가 불균형하게 이루어지는 상태를 말합니다. 이러한 구조적 문제 역시 발목 염좌를 유발할 가능성이 높아집니다. 모톤풋(Morton's foot)은 체중 분배의 불균형 때문에 발목에 과도한 물리적 스트레스를 줍니다. 이러한 상황은 발목이 쉽게 뒤틀리거나 접질릴 위험을 증가시킵니다. 또한 모톤풋(Morton's foot)은 일반적으로 발목의 안정성을 저하시켜서, 평평하지 않은 지면이나 운동 중에 발목이 비정상적으로 꺾이는 상황을 쉽게 초래할 수 있습니다. 따라서 모톤풋(Morton's foot)을 가진 경우 더욱 주의해야 합니다.
결론적으로, 발목 염좌는 아주 단순한 부상처럼 보일 수 있지만, 장기적으로 매우 심각한 문제로 발전될 수 있습니다. ◇3. 거골의 골연골 병변(Osteochondral Lesion of the Talus, OLT)
지금까지는 ‘박리성 골연골염(Osteochondritis dissecans)’, ‘골연골 괴사(Osteonecrosis)’, ‘골연골 골절(Transchondral fracture, Osteochondral fracture)’, ‘골연골 결손(Osteochondral defect)’ 등 여러 용어들이 혼재되어 사용되었지만, 최근 골연골 병변(Osteochondral lesion)이라는 용어로 통일된 상황입니다.
사실 발목 관절에서 일어나는 대부분의 골연골 병변은 거골에서 생깁니다. 특히 거골 중에서도 Talar dome에서의 Subchondral bone(연골하골) 손상으로 나타납니다. 심각한 외상 또는 반복적인 미세 외상으로 생기며, 거의 대부분(70%)은 발목 관절 골절 그리고 발목 염좌와 함께 나타납니다. 급성 발목 손상(발목 염좌·발목 골절)의 50%-73%에서 거골의 골연골 병변이 동반된다는 보고가 있습니다. 거골의 골연골 병변과 족관절 외측 불안정성과는 밀접한 관계가 있어서 거골의 골연골 병변 환자 모두에서 족관절 외측 불안정성이 동반되었고 역으로 족관절 외측 불안정성 환자의 23%~54%에서 거골의 골연골 병변이 동반된다는 논문도 있습니다.
연골은 거골의 약 70%를 덮고 있으며, 연골의 두께는 여성 평균 1.11mm 남성 평균 1.35mm로서 다른 관절에 비해서는 얇은 편이지만, 넓은 부위로 압력이 분산되어 단위 면적당 연골에 가해지는 물리적 스트레스는 오히려 작은 편입니다. 골절 이후 부정 유합 등에 의해 관절의 접촉 면적이 감소할 경우, 남은 연골에 대한 부하가 증가하게 됩니다.
거골의 혈액 공급은 골외 혈액 공급에 의존하며 Deltoid Artery(삼각 동맥)에 의해 이루어집니다. 혈액 순환 차단·과사용·국소 부위 압력 증가로 인해서 무혈성 괴사가 일어나기 쉽게 됩니다.
반복적으로 일어나는 ‘미세 골절 손상(Microfracture Damage)’은 ‘허혈성 환경’을 만성적으로 누적시키고 연골하골의 뼈의 완전성을 상실하게 되고 결국은 연골 연화 및 연골 파괴로 이어집니다.
증상이 전혀 없지만 방사선 검사를 통해 아주 우연히 발견하게 되는 경우부터 아주 심각한 통증을 호소하는 경우까지 매우 다양한 증상을 보입니다. 내측보다 외측에 발생된 경우, 골편이 전위되기 쉽고 증상이 심하게 나타납니다. 보행시 통증과 부종이 나타날 수 있고 운동량에 비례해서 증상이 심해집니다.
특히, 체중이 실리는 특정한 동작에서 통증이 심해지는 경우가 많습니다. 계단을 오르내리거나 오래 걸을 때, 점프할 때 등 발목 움직임이 많고 큰 경우 통증이 심하게 나타나는데, 어느 순간 상태가 갑자기 좋아졌다가 다시 통증이 심해지는 증상이 반복되는 것이 특징입니다.
외측 병변은 외상에 의해 주로 발생되며 자연치유가 대부분 힘들고 통증을 아주 심하게 유발하는 경우가 많아서 일반적으로 수술적 치료를 많이 시행하며, 내측 병변은 외상과는 관계가 없는 경우가 많고 통증을 유발하는 경우도 적고 퇴행성 관절염을 일으키는 경우도 적어서 통증이 별로 심하지 않다면 수술을 시행하지 않습니다.
거골의 골연골 병변은 주로 뼈가 약한 11~21세 사이의 소아청소년과 젊은 청년들에게 많이 나타나고, 주로 남자에게서 발생하는 것으로 알려졌으며, 2010년 국가대표 축구선수 박주영이 거골의 골연골 병변 진단을 받은 적이 있습니다. 10~30대 젊은 남성 환자가 약 70%를 차지하는 것으로 알려졌습니다.
Berndt과 Hardy는 단순 방사선 촬영 소견을 기초로 해서 총 4가지 단계로 분류하였습니다.
[Berndt and Hardy grade] ▲stage I : a subchondral compression injury (연골하골의 작은 부분이 압박성 손상을 받은 상태), ▲stage II : involves a partially detached fragment(골연골편이 부분적으로 분리된 상태), ▲stage III : a fragment which is detached but undisplaced(골연골편이 완전히 분리되었지만, 아직은 제자리에 머물러 있는 상태), ▲stage IV : a fragment that is fully detached and displaced from the fracture bed(골연골편이 제자리를 벗어나 완전히 이탈(전위)된 상태)
일반적으로 stage I, II와 내측의 stage III는 보존적 치료를, 그리고 stage IV와 외측의 stage III는 수술적 치료를 권유하고 있습니다.
소아청소년에서 거골 골연골 병변이 발생한 경우, 성인의 거골 골연골 병변보다 병변이 치유되고 증상이 호전될 가능성이 상대적으로 높기 때문에, 소아청소년에서의 거골 골연골 병변은 초기 치료로 보존적(비수술적) 치료가 우선 시행됩니다.
참고로 ‘거골의 골연골 병변(거골의 국소 무혈성 괴사·거골 골낭종)’은, 거골 경부 골절 이후 잘 생기는 ‘거골의 광범위 무혈성 괴사’와는 전혀 다른 질병이기 때문에 잘 구분해야 합니다.
거골 괴사를 동반한 만성 족관절 활막염의 봉독 요법 치험례(Effect of Intra-articular Bee Venom Injection on Synovitis of Ankle Joint with Osteonecrosis of Talus : A Case Report)(한방재활의학과학회지, 2003년) 대퇴골과 경골의 다발성 골괴사 환자에 대한 침도 치료 및 한의학 치료 증례 연구 The Clinical Study of Acupotomy and Oriental Medicine on Multiple Osteonecrosis of Femur and Tibia)(대한침구의학회지, 2011년)를 비롯해서, 최근까지 국내·외 한의사들이 현대과학적 연구를 통해서 상기 환자들에 대한 한의학적 치료 효과를 논문으로 발표했던 많은 자료들을 객관적으로 종합해서 살펴봤을 때, 안전성과 유효성 모두 통계적으로 유의미한 좋은 결과들이 많은 논문을 통해 확인되었습니다.
특히 대한민국 특허청에 이미 정식으로 등록된 ‘특허한약 접골탕(接骨湯)’(골진(bone resin) 분비 촉진을 통한 약 2배 정도 빠른 신속한 골절 회복 효과를 현대과학적으로 입증함으로써 특허까지 취득한 유명한 한약 처방)의 핵심 성분인 당귀(當歸)의 경우, 기존의 많은 연구들(뼈세포 증식 효과에 관한 당귀(當歸)의 약리학적 효능 검증 연구)에서 당귀(當歸)가 직접적으로 alkaline phosphatase(ALP) activity와 protein secretion을 자극하고, type I collagen synthesis of OPC(osteoprecursor cells)-1를 촉진해서 결국 뼈세포 증식에 유의미하게 관여하며, 골절의 신속한 회복 효과와 함께 골다공증(osteoporosis)·골감소증(osteopenia) 예방 및 치료 효과를 동시에 보인다고 학계에 연속적으로 보고된 바 있습니다.
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